髌骨骨折术后康复计划（案例）

　　　个案介绍

　　周女士，女，38岁，来自天津市的一名普通家庭主妇。2011年12月周女士收拾家务时不慎摔倒左膝着地，继而疼痛剧烈，左膝关节前方凹陷畸形、周围肿胀明显，伸膝无力。急通知120急救并送来天津乐园骨科医院就诊。该院接诊医生给予查体、拍片后诊断为“左髌骨骨折”，认真病例讨论后医师制定详细急诊手术方案。经过长达两小时解剖及髌骨骨折复位、张力带固定手术后，病人得到髌骨牢固固定并安全转回病房。随后在细心的治疗和照顾下周女士创伤恢复良好，在主治医生循序渐进的术后康复锻炼指导及该院优越的康复理疗条件和经验丰富的康复计划下，膝关节功能得到较快的恢复。

　　据骨科主任顾云伍介绍，髌骨是人体的籽骨，在膝关节伸直运动中起到重要的杠杆支点作用。髌骨骨折多见于间接暴力，如跌倒时股四头肌猛烈收缩撕裂髌骨。多数需要手术尽可能恢复其完整性。需要格外注意的是不管采取何种手术固定，如术后得不到正确康复指导及治疗、锻炼，患者膝关节都可能发生不同程度粘连，导致膝关节屈伸功能部分丧失，严重影响术后日常生活。我院有着先进的康复科做坚强康复理疗后盾。我们有先进的康复理念、丰富的经验知识、诚恳亲切的服务、专业的康复团队、种类齐全的各式康复仪器设备和康复治疗项目。为各类创伤及手术患者量身定制个性康复计划，程度的改善了生理功能，提高生活质量。

　　髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划

　　 一·早期—— 直夹板固定期（术后4周内）

　　目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀;早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。

　　早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。

　　(一) 术后麻醉消退后1 活动足趾(如石膏未固定踝关节，则活动踝关节)——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。至少5-10分/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2 股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)3 腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。

　　(二)术后2天，引流拔除后1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所等必要的日常活动。2 开始侧抬腿练习(禁止直抬腿!)：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。(方法见附录1—图5、6。)3 后抬腿练习：俯卧位后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。4 如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习负重及平衡—a保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿负重站立，5分/次，2次/日。(见附录1—图7).b双足前后分离，移动重心，逐渐达到单腿负重站立。

　　(见附录1—图22)。*至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐(扶于健侧)行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。

　　(三)术后1周根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1 开始屈曲练习：应由医生许可后在康复程序指导下自行练习，练习中大腿肌肉必须放松!否则对骨折的愈合将有不良影响。以下方法任选其一。力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时与医生交流。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且易造成肿胀。

　　(1) 髌骨松动术(髌骨活动自如者不必进行)：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。

　　(2) 坐(或仰卧)位垂腿：坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。

　　(3) 仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面(双手抱腿以固定)，放松大腿肌肉，使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷(负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果)。要求同上。(见附录1—图9)

　　(4) 坐位“顶墙”：坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至限。全过程控制在30分钟内。(见附录1—图10)

　　(5)俯卧屈膝：

　　俯卧位(脸向下趴于床上)，双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲(可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉)。或由康复师帮助。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。2 开始伸展练习(坐位悬吊)：于足跟处垫枕，使患腿离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。(见附录1—图14)30分/次，1-2次/日。

　　 二·中期 — 强化活动度及肌力练习期

　　目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性;逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以静力性练习(保持某姿势不动以练习力量)或小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷(完成30次动作即感疲劳的负荷量)，30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。

　　(一)活动度练习

　　1 随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。(见附录1—图11、12)。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松(整个练习过程中不可伸直休息)休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日。

　　2 X光片复查，根据骨折愈合程度决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。主动屈伸练习：(被动屈曲后进行)坐位，足不离开床面。缓慢、用力，限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。(见附录1—图13)

　　(二)强化肌力练习(术后4-6周)

　　1开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日(练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。方法见附录1—图4)。

　　2 开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。(方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在范围内进行，练习后即刻冰敷)

　　3 随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。(见附录1—图17、18、19)。屈至角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。

　　三·后期 － 恢复活动期 ：（骨折处基本达到骨性愈合后   术后6-8周）

　　目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，后期以力量的练习为主。选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量)，20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。

　　1 强化关节活动度，至基本与健侧相同。

　　2 开始前后、侧向跨步练习。(见附录1—图21、23，逐渐过渡至附录1—图24、25,并渐增负荷至附录2—图6、7、8、9)30次/组，4组/日。开始跪坐练习(见附录2—图14)。

　　3 开始静蹲或靠墙滑动练习。(见附录2—图1、2) 静蹲练习。(见附录2—图1、2)后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°)，2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。

　　4 开始蹬踏练习(见附录2—图12)。

　　5 力求达到正常步态行走。

　　6 固定蹬自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。

　　7 肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。

　　※ 此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。

　　四·恢复运动期：(骨折愈合后)

　　目的：恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高力量，选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量)，8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。

　　1 被动屈曲角度达至与健侧相同。

　　2 逐渐尝试保护下全蹲。

　　3 强化肌力，见附录1—图18、19;附录2—图4、5、10、 11,(但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。)

　　4 开始膝绕环练习(见附录2—图15)。

　　5 开始跳上跳下练习(见附录2—图16)。

　　6 开始侧向跨跳练习(见附录2—图13)。

　　7 开始游泳, 跳绳及慢跑。